Анатомия костей

В V плюсневой кости бугристость возникает за счет одной постоянной и множественных непостоянных точек окостенения (в 11—15 лет), сливающихся между собой, а затем с костью (в 16—18 лет). Фаза неслив-шейся бугристости нередко принимается за травматическое повреждение.

Клиновидные кости окостеневают после рождения, раньше всех — латеральная (к концу 1-го года жизни), затем медиальная в 1—3 года и промежуточная — в 2—4 года. Изредка между медиальной и промежуточной наблюдается добавочная клиновидная кость, os intercunei-forme. Позже (в 3—5 лет) за счет множественных точек окостенения развивается
ладьевидная кость (рис. 180). Бугристость ее формируется за счет одной или нескольких добавочных точек окостенения, возникающих в 12—14 лет. Слияние ее с основным массивом кости происходит в 17—19 лет. При неслиянии возникает сверхкомплектная кость, именуемая наружной берцовой костью. Добавочную точку окостенения в 8—16 лет получает тыльный отдел ладьевидной кости. Эта точка окостенения обычно вскоре сливается с ладьевидной, реже — с таранной костью. Сохраняя самостоятельность, она образует надладьевидную сверхкомплектную кость. Точки окостенения для эпифиза I плюсневой кости и всех фаланг возникают в проксимальном конце хрящевой модели кости, а во II—V плюсневых костях — в дистальном отделе. Изредка может наблюдаться самостоятельное окостенение дистального эпифиза в I плюсневой кости, что является вариантом развития. Сроки появления точек окостенения эпифизов плюсневых костей и фаланг и синостозирование их колеблются в широких пределах: появляются в 2—5 лет, синостозируют в 15—22 года.

Кубовидная кость формируется в период внутриутробного развития за счет множественных точек окостенения. К рождению она представлена одним, реже несколькими костными центрами. Дополнительные точки окостенения бугристости кубовидной кости, появляющиеся в 13— 15 лет, при их неслиянии с основным ее массивом, образуют сверхкомплектную се-самовидную малоберповую кость, os sesamum peroneum (в сухожилии длинной малоберцовой мышцы).

Передневерхний отдел пяточной кости может развиваться за счет непостоянной точки окостенения, появляющейся к 12 годам. При неслиянии ее образуется сверхкомплектная вторая пяточная кость os calcaneum secundarium.

В процессе развития пяточная кость получает дополнительные постоянные точки окостенения для пяточного бугра и непостоянные — для верхнепереднего отдела тела и опоры таранной кости. Появлению множественных точек окостенения для пяточного бугра предшествует выраженная волнистость заднего отдела пяточной кости. Точки окостенения для пяточного бугра появляются в 5—11 лет. Возникшие раньше точки окостенения имеют более дифференцированную пластинчатую структуру, а возникшие позже — бесструктурны, интенсивны из-за большого содержания минеральных солей, что нередко принимается за остеохондропа-тию. В дальнейшем множественные точки окостенения пяточного бугра сливаются между собой и представляются на рентгенограмме массивным образованием полулунной формы, сливающимся к 15—19 годам с задним отделом пяточной кости. Для опоры таранной кости иногда в 7—8-летнем возрасте появляется дополнительная, быстро сливающаяся точка окостенения.

Рассматривая процесс окостенения стопы следует отметить, что наиболее крупные кости предплюсны — пяточная, таранная и кубовидная — окостеневают во внутриутробный период. Их ядра окостенения выявляются рентгенологически у новорожденных и рассматриваются наряду с ядрами окостенения дйстального эпифиза бедренной и проксимального больше-берцовой кости как признаки доношенности плода. Окостенение других костей предплюсны, эпифизов плюсневых костей и фаланг происходит после рождения. Особенностью формирования таранной кости является постоянная самостоятельная точка окостенения для латерального бугорка ее заднего отростка, возникающая в возрасте от 9 до 12 лет и обычно сливающаяся с таранной костью к 14—17 годам. При ее неслиянии образуется сверхкомплектная треугольная кость стопы.

Непостоянная сесамовидная кость коленного сустава, fabella, развивается из одиночной самостоятельной точки окостенения, выявляемой на рентгенограммах в 12—15 лет. Точка окостенения проксимального эпифиза малоберцовой кости появляется в 3—6 лет, а синостозирует в 15—19 лет. Последовательность и сроки окостенения костей области коленного сустава приведены.

При рождении тазовая кость состоит из трех самостоятельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной, разделенных в области вертлуж-ной впадины игрекообразным хрящом. Угол наклона полулунной суставной поверхности к горизонтальной плоскости равен 25—40°. К трем месяцам внеутробной жизни угол наклона крыши уменьшается до 10—30°, к первому году — до 8°, а к 4—5 годам равен, как и у взрослых, 5°. В период от 1 года до 4 лет появляется и усиливается волнистость контуров вертлужной впадины, увеличивается уплотнение суставной поверхности впадины. К 8 годам на уровне волнистых краев вертлужной впадины и в области игрекообразного хряща появляются вторичные точки окостенения. Наиболее крупная и постоянная точка окостенения игрекообразного хряща выявляется рентгенологически в 12—15 лет и условно носит название четвертой кости вертлужной впадины. Волнистость контуров вертлужной впадины и четвертой кости вертлуж-ной впадины прослеживается до периода синостоза, наступающего в области вертлужной впадины к 18—20 годам.

На прицельной рентгенограмме пяточной кости в аксиальной проекции определяются контуры и структура бугра пяточной кости (1а). Структура пяточного бугра в этой проекции равномерная, губчатая. В передней части пяточной кости по медиальному контуру проецируется опора таранной кости (16).
На рентгенограммах стопы в прямой подошвенной, косой подошвенной и боковой проекциях нередко обнаруживаются сверхкомплектные кости, являющиеся добавочными костными телами. Чаще других прослеживаются: наружная берцовая кость, os tibiale externum (i), треугольная кость, os trigonum (2) и сесамовидная малоберцовая кость, os sesa-mum peroneum (3). Несколько реже встречаются: надладьевидная кость, os supranaviculare (4), вторая пяточная кость (£), os calcaneum secundari-um, межклиновидная кость, os intercuneiforme (6) и межплюсневая кость (7), os intermetatarseum. Сесамовидная малоберцовая и наружная берцовая кости обнаруживаются на рентгенограммах во всех проекциях стопы; надладьевидная и межклиновидная — на рентгенограммах в прямой подошвенной и боковой проекциях. Межплюсневая кость выявляется на рентгенограммах в прямой подошвенной проекции, вторая пяточная — в косой подошвенной и боковой проекциях, треугольная кость — только на рентгенограмме в боковой проекции.

Кубовидная кость в косой подошвенной проекции находится в оптимальных условиях для анализа структуры и суставных поверхностей. На фоне ее равномерной губчатой структуры между передней суставной поверхностью и контуром бугристости (7) кубовидной кости прослеживается лентовидное просветление, обусловленное бороздой длинной малоберцовой мышцы (7 а). Хорошо видны суставы, в образовании которых принимает участие кубовидная кость. На всем протяжении определяются контуры суставных поверхностей латеральной клиновидной кости и соответствующие рентгеновские суставные щели. Как уже указывалось, медиальная и промежуточная клиновидные кости проекционно суммируются.